【서식 8】- 작성샘플용이니 참고만 하시고 다음페이지 원본파일에 작성해주세요.

※ 사정에 따라 수행기관 담당자 대리 작성 가능 ※ 경력사항에 최근 90일 이내의 경력이 있는 경우 반드시 명기해야 함				접수번호
필수기재사항	성 명	조여정	전화번호	자택	053-000-0000
				휴대폰	010-0000-0000
	주민등록번호	600101-0000000 (만 60 세)
	주 소	대구 달서구 달서대로 559

선택기재사항 (※✓ 표시)	세대구성형태	□ 독신 □ 가족동거(경제력 유) □ 가족동거(경제력 무) □ 노인부부 □ 기타
	최 종 학 력	□ 무학 □초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸 □ 대학원이상
	건 강 상 태	□ 매우좋음 □ 좋은편 □ 보통 □ 나쁜편 □ 매우나쁨
	경 력 사 항	직장명	근무기간	담당업무
		오스카기업	2019.01.01. ∼ 2019.12.31.	버스운전

인턴십 참여신청서(참여자용)

신 청 동 기 (※ ✓표시)	□ 경제적 도움 □ 자기발전 □ 사회참여 □ 시간활용 □ 건강증진 □ 기타
희망 직종명	① 버스운전 ② 주차관리 ③ 조경관리	희망보수	월 180 만원
희망 근로형태 (※ ✓표시)	□ 주5일 □ 주3∼4일 □ 주3일 미만 / □ 종일제 □ 격일제 □ 시간제 □ 관계없음
특이사항 (자격사항 및 상담자 의견)

시니어인턴십 참여자격 제한 사유로서 아래 사항에 해당 유무 (※ ✓표시)
1. 타 재정지원일자리 지원사업 참여중인 사실	□있다	□없다
2. 채용 예정기업에서 90일 이내에 근무한 사실(단, 일용직 근무 내역 제외)	□있다	□없다
3. 당해 연도에 시니어 인턴십 사업에 참여한 사실	□있다	□없다
4. 채용예정인 기업의 사업주와 배우자, 직계존비속, 형제·자매관계에 있는지 여부	□네	□아니오
5. 시니어인턴십 사업 참여시작일 또는 참여 중 4대보험(일용근로 제외) 이중 취득불가 안내 받았음)	□네	□아니오
6. 현재 자영업을 운영하고 있음(사업자등록증을 가지고 있고, 사업소득이 있음)	□네	□아니오
7. 사업에 대한 설명을 듣고 충분한 상담을 받았음	□네	□아니오

○ 참여 자격요건 및 부정수급에 대한 제재 사항을 충분히 숙지하였음을 확인합니다.

○ 위와 같이 시니어 인턴십 사업에 참여 신청하며, 기재사항은 사실임을 확인합니다.

2021 년     월     일

신청인 성 명                     (서명 또는 인)                                상담자 성 명                     (서명 또는 인)

한국노인인력개발원장 귀하

【구비서류】 개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의서 1부

【서식 9】 - 작성샘플용이니 참고만 하시고 다음페이지 원본파일에 작성해주세요.

시니어 인턴십 참여자 신청과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용‧제공하고자 합니다. 내용을 상세히 읽으신 후 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집 ‧ 이용 내역

항목		수집목적	보유기간
필수정보	성명, 전화번호(자택,휴대폰), 만나이, 주소, 참여자격 제한사유	시니어인턴십 사업의 참여를 위한 참여자 선발, 관리 및 사업운영지원, 지원자 사후관리(민간취업지원) 등을 위해 사용됨	∙ 신청서 및 관련서류 5년 ∙ 업무시스템에 등록된 데이터셋 5년

※ 고유식별정보(주민등록번호)는 노인복지법 시행령 제17조의3와 제26조에 의해 수집ㆍ이용 합니다.

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 시니어 인턴십 참여자 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는 것에 동의하십니까?  (※ ✓표시)

□ 예, 동의합니다.

□ 아니오, 동의하지 않습니다.

항목		수집목적	보유기간
선택정보	세대구성형태,최종학력,신청동기,희망직종명,희망보수,희망근로형태	맞춤형 일자리 제공, 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행 등	∙ 신청서 및 관련서류 5년 ∙ 업무시스템에 등록된 데이터셋 5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부하더라도 시니어인턴십 참여자 신청에 불이익은 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는 것에 동의하십니까?  (※ ✓표시)

□ 예, 동의합니다.

□ 아니오, 동의하지 않습니다.

□ 민감정보 처리 내역

항목	수집목적	보유기간
건강상태	시니어 인턴십 참여자 선발	∙ 신청서 및 관련서류 5년 ∙ 업무시스템에 등록된 데이터셋 5년

※ 위의 민감정보처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 시니어인턴십 참여자 신청에 신청에 불이익은 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는 것에 동의하십니까?  (※ ✓표시)

□ 예, 동의합니다.

□ 아니오, 동의하지 않습니다.

2021 년     월     일

본 인                      (서명 또는 날인)

보건복지부장관(한국노인인력개발원장) 귀하

노인복지법제23조의2 및 같은법 시행령 제17조의3, 제26조에 따라 “노인일자리 및 사회활동 지원 사업” 참여자 선발 및 선발 제외 대상자 식별, 참여자 관리(부적격ㆍ부정수급 방지 등)를 위해 타 공공기관에 제공하여 아래 정보를 조회 합니다.
고용정보원	참여자 선발 : 타재정일자리 사업 참여 여부 참여자 관리 : 타재정일자리 사업 참여 여부 변동

시니어인턴십 참여자 신청을 위한 개인정보 수집·이용·제공 동의서

【서식 10】 - 작성샘플용이니 참고만 하시고 다음페이지 원본파일에 작성해주세요.

시니어인턴십 참여자교육 확인서(참여자용)

1. 인적사항

본 인	성 명	조 여 정	생년월일	600101

2. 참여자 교육 내용

교육날짜	2021 년 월 일
교육장소	아카데미기업 회의실
교육강사	소양교육	빛글협동조합 시니어인턴십 담당자
	직무교육	직무안전교육 담당자
교육내용	소양교육	총 1시간 - 노인일자리사업과 시니어인턴십의 이해(30분) - 세대간의 직장내 의사소통 등(30분) 안전교육(필수)
	직무교육	총 1시간 - 직무기본교육( 수목관리 분야) - 직무 안전교육

이와 같이 시니어 인턴십 참여자 교육을

받았음을 확인합니다.

참여자명 :          (인 또는 서명)

근 로 계 약 서

아카데미기업 (이하 “갑”이라 함)과(와)   조여정  (이하 “을”이라 함)은 다음과 같이

근로계약을 체결한다.

- 다           음-

1. 근로계약기간 : 2021년 1월 1일부터 2020년 12월 31일까지

※ 근로계약기간을 정하지 않거나 정할 필요가 없는 경우에는 “근로개시일”만 기재

※ 근로개시일기준 최초 3개월은 인턴기간으로 산정함

2. 근 무 장 소 :   아카데미기업 본사 , 업무의 내용 :   수목 및 조경관리

3. 소정근로시간 :  09 시 00 분부터  18 시 00 분까지 (휴게시간: 12:00 – 13:00 )

※ 주12시간 이내의 연장근로와 야간근로 및 휴일근로를 업무상 필요시 실시함

4. 근무일 :   월 요일∼  금 요일(주간)근무(또는 격일), 주휴일은 매주  일 요일

5. 휴일 : 유급휴일은 근로자의 날, 주휴일에 한정.(부득이한 경우 대체휴무 실시)

6. 임  금

- 월(일, 시간)급 :  1,795,310  원, 기본  209 h 기준(연장,야간,휴일-50%가산)

기본급 (주휴수당포함)	특별수당	비과세수당 (식대보조수당)	합계
1,795,310			1,795,310

- 임금계산기간 : 매월  1 일부터 익월 말  31 일까지

- 임금지급일 : (매,익)월(매주 또는 매일)   10  일(휴일 경우는 전, 익일 지급)

- 지급방법 : “을”의 예금통장에 입금( √  )

7. 연차유급휴가 : 근로기준법에서 정하는 바에 따른다.

8. 기  타

- 본 계약에 명시되지 아니한 사항에 대하여는 노동관계법령 및 기타규정을 준용한다.

9. 근로계약서 교부

- “갑”은 근로계약을 체결함과 동시에 본 계약서를 사본하여 “을”의 교부요구와 관계없이 “을”에게 교부한다.(근로기준법 제17조 이행)

2021 년       월      일

“갑”소재지:	대구 달서구 달서대로 559		“을” 주 소 :	대구 달서구 달서대로 600
회사명:	아카데미기업(☎053-000-000)		생 년 월 일:	600101
대표자:	봉 준 호 (인)		성 명:	(서명)

【서식 8】

※ 사정에 따라 수행기관 담당자 대리 작성 가능 ※ 경력사항에 최근 90일 이내의 경력이 있는 경우 반드시 명기해야 함				접수번호
필수기재사항	성 명		전화번호	자택
				휴대폰
	주민등록번호	(만 세)
	주 소

선택기재사항	세대구성형태	□ 독신 □ 가족동거(경제력 유) □ 가족동거(경제력 무) □ 노인부부 □ 기타
	최 종 학 력	□ 무학 □초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸 □ 대학원이상
	건 강 상 태	□ 매우좋음 □ 좋은편 □ 보통 □ 나쁜편 □ 매우나쁨
	경 력 사 항	직장명	근무기간	담당업무

인턴십 참여신청서(참여자용)

신 청 동 기	□ 경제적 도움 □ 자기발전 □ 사회참여 □ 시간활용 □ 건강증진 □ 기타
희망 직종명	① ② ③	희망보수	월 만원
희망 근로형태	□ 주5일 □ 주3∼4일 □ 주3일 미만 / □ 종일제 □ 격일제 □ 시간제 □ 관계없음
특이사항 (자격사항 및 상담자 의견)

시니어인턴십 참여자격 제한 사유로서 아래 사항에 해당 유무
1. 타 재정지원일자리 지원사업 참여중인 사실	□있다	□없다
2. 채용 예정기업에서 90일 이내에 근무한 사실(단, 일용직 근무 내역 제외)	□있다	□없다
3. 당해 연도에 시니어 인턴십 사업에 참여한 사실	□있다	□없다
4. 채용예정인 기업의 사업주와 배우자, 직계존비속, 형제·자매관계에 있는지 여부	□네	□아니오
5. 시니어인턴십 사업 참여시작일 또는 참여 중 4대보험(일용근로 제외) 이중 취득불가 안내 받았음)	□네	□아니오
6. 현재 자영업을 운영하고 있음(사업자등록증을 가지고 있고, 사업소득이 있음)	□네	□아니오
7. 사업에 대한 설명을 듣고 충분한 상담을 받았음	□네	□아니오

○ 참여 자격요건 및 부정수급에 대한 제재 사항을 충분히 숙지하였음을 확인합니다.

○ 위와 같이 시니어 인턴십 사업에 참여 신청하며, 기재사항은 사실임을 확인합니다.

2021 년     월     일

신청인 성 명                     (서명 또는 인)                                상담자 성 명                     (서명 또는 인)

한국노인인력개발원장 귀하

【구비서류】 개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의서 1부

【서식 9】

시니어 인턴십 참여자 신청과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용‧제공하고자 합니다. 내용을 상세히 읽으신 후 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집 ‧ 이용 내역

항목		수집목적	보유기간
필수정보	성명, 전화번호(자택,휴대폰), 만나이, 주소, 참여자격 제한사유	시니어인턴십 사업의 참여를 위한 참여자 선발, 관리 및 사업운영지원, 지원자 사후관리(민간취업지원) 등을 위해 사용됨	∙ 신청서 및 관련서류 5년 ∙ 업무시스템에 등록된 데이터셋 5년

※ 고유식별정보(주민등록번호)는 노인복지법 시행령 제17조의3와 제26조에 의해 수집ㆍ이용 합니다.

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 시니어 인턴십 참여자 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는 것에 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.

□ 아니오, 동의하지 않습니다.

항목		수집목적	보유기간
선택정보	세대구성형태,최종학력,신청동기,희망직종명,희망보수,희망근로형태	맞춤형 일자리 제공, 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행 등	∙ 신청서 및 관련서류 5년 ∙ 업무시스템에 등록된 데이터셋 5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부하더라도 시니어인턴십 참여자 신청에 불이익은 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는 것에 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.

□ 아니오, 동의하지 않습니다.

□ 민감정보 처리 내역

항목	수집목적	보유기간
건강상태	시니어 인턴십 참여자 선발	∙ 신청서 및 관련서류 5년 ∙ 업무시스템에 등록된 데이터셋 5년

※ 위의 민감정보처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 시니어인턴십 참여자 신청에 신청에 불이익은 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는 것에 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.

□ 아니오, 동의하지 않습니다.

2021 년     월     일

본 인                     (서명 또는 날인)

보건복지부장관(한국노인인력개발원장) 귀하

노인복지법제23조의2 및 같은법 시행령 제17조의3, 제26조에 따라 “노인일자리 및 사회활동 지원 사업” 참여자 선발 및 선발 제외 대상자 식별, 참여자 관리(부적격ㆍ부정수급 방지 등)를 위해 타 공공기관에 제공하여 아래 정보를 조회 합니다.
고용정보원	참여자 선발 : 타재정일자리 사업 참여 여부 참여자 관리 : 타재정일자리 사업 참여 여부 변동

시니어인턴십 참여자 신청을 위한 개인정보 수집·이용·제공 동의서

【서식 10】

시니어인턴십 참여자교육 확인서(참여자용)

1. 인적사항

본 인	성 명		생년월일

2. 참여자 교육 내용

교육날짜	2021 년 월 일
교육장소
교육강사	소양교육	빛글협동조합 시니어인턴십 담당자
	직무교육	담당자
교육내용	소양교육	총 1시간 - 노인일자리사업과 시니어인턴십의 이해(30분) - 세대간의 직장내 의사소통 등(30분) 안전교육(필수)
	직무교육	총 1시간 - 직무기본교육( 분야) - 직무 안전교육

이와 같이 시니어 인턴십 참여자 교육을

받았음을 확인합니다.

참여자명 :          (인 또는 서명)

근 로 계 약 서

(이하 “갑”이라 함)과(와)           (이하 “을”이라 함)은 다음과 같이

근로계약을 체결한다.

- 다           음-

1. 근로계약기간 : 2021 년    월    일부터      년    월    일까지

※ 근로계약기간을 정하지 않거나 정할 필요가 없는 경우에는 “근로개시일”만 기재

※ 근로개시일기준 최초 3개월은 인턴기간으로 산정함

2. 근 무 장 소 :                        , 업무의 내용 :

3. 소정근로시간 :      시     분부터      시     분까지 (휴게시간:       -        )

※ 주12시간 이내의 연장근로와 야간근로 및 휴일근로를 업무상 필요시 실시함

4. 근무일 :     요일∼    요일(주간)근무(또는 격일), 주휴일은 매주    요일

5. 휴일 : 유급휴일은 근로자의 날, 주휴일에 한정.(부득이한 경우 대체휴무 실시)

6. 임  금

- 월(일, 시간)급 :             원, 기본          h 기준(연장,야간,휴일-50%가산)

기본급 (주휴수당포함)	특별수당	비과세수당 (식대보조수당)	합 계

- 임금계산기간 : 매월     일부터 익월   말    일까지

- 임금지급일 : (매,익)월(매주 또는 매일)        일(휴일 경우는 전, 익일 지급)

- 지급방법 : “을”의 예금통장에 입금(     )

7. 연차유급휴가 : 근로기준법에서 정하는 바에 따른다.

8. 기  타

- 본 계약에 명시되지 아니한 사항에 대하여는 노동관계법령 및 기타규정을 준용한다.

9. 근로계약서 교부

- “갑”은 근로계약을 체결함과 동시에 본 계약서를 사본하여 “을”의 교부요구와 관계없이 “을”에게 교부한다.(근로기준법 제17조 이행)

2021 년       월      일

“갑”소재지:			“을” 주 소 :
회사명:	(☎	)	생 년 월 일:
대표자:	(인)		성 명:	(서명)